申 报 表
学校心理健康服务标准化试点
项目申报表
国家标准化管理委员会 2025—2027 年度标准化试点项目
项目编号 2025077-FW-11 ｜ 学校填报版（A7.0）
填表说明（请先阅读）
- 如实填报：本表是试点遴选的准入材料，所填数据与 A6.0 前置调研问卷应相互一致；提供虚假材料或篡改数据，一经核实即取消申报资格并退出试点。
- 三项门槛：组织领导、专兼职队伍与阵地、数据安全与保密三项为一票否决项，任一项“未达成”不予受理（口径见 A3.0《遴选标准》3.1—3.5）。
- 量化写区间：人数、师生比、课时、经费等请写具体数值＋统计时点（如“专兼职心理教师 3 人，2026 年 9 月在岗”），不要只写“有”“较好”。
- 学段口径：一校多学段请分别填写；小学低年级（1—3 年级）的“测评/建档”按观察性评估＋家长观察量表口径填报，不以自陈量表结果计覆盖。
- 留痕：本表须与《基线诊断报告》《建设基础自诊表》《数据保密承诺书》一并提交；纸质件校长签字并加盖学校公章后生效，电子件与纸质件内容须一致。
一学校基本信息
| 学校全称 | 与公章完全一致 | 统一社会信用代码 | 办学许可证号亦可 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 学校性质 | 办学层次 | ||||||
| 主管部门 | 区教委／教育局／举办方 | 办学规模 | 教学班 __ 个 在校生 __ 人 教职工 __ 人 | ||||
| 学校地址 | 省市区 街道及门牌号（与邮寄接收地址一致） | ||||||
| 联络方式 | 联系人 | 所在部门 | 如德育处／学生发展中心 | 职务 | |||
| 移动电话 | 固定电话 | 传真 | |||||
| 建议使用学校域名邮箱 | |||||||
二学校情况简介
建议 400—800 字，讲清“底子、特色、为什么报”。下列四项为评审关注点，请逐项回应（可在正文标注①②③④）。
| 学校概况 办学历史、理念、规模、曾获荣誉 |
① | 心理服务 现有基础 阵地、队伍、课程、活动、台账 |
② | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 特色与优势 校训文化／家校社协同／五育并举等可迁移做法 |
③ | 申报动机 与预期 最想解决什么问题、希望形成什么标准 |
④ | ||||
三试点基础自诊（对应 A3.0 遴选标准）
请按“已达成／建设中／计划达成”三档勾选，并给出佐证线索（文件名称、责任部门、完成时间）。前三行为准入门槛，任一“未达成”不予受理。
| # | 门槛 | 遴选条件（A3.0 对应条） | 已达成 | 建设中 | 计划达成 | 佐证与计划（文件／责任部门／完成时间） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 3.1 | 是 | 组织领导：校长为第一责任人，有分管领导、专班与分工，纳入学校工作计划与考核 | 如：2026 年校务会决议第 __ 号，德育副校长牵头 | |||
| 3.2 | 是 | 队伍建设：专兼职心理教师相对固定、每周稳定到岗，班主任与学科教师有培训安排 | 专 __ 人／兼 __ 人，生师比约 1:__；本学期培训 __ 学时 | |||
| 3.3 | 是 | 阵地与设施：心理辅导室安静、私密、安全，分区与开放时段可查，转介渠道已建立 | 使用面积 __ ㎡，周开放 __ 课时；绿通合作机构 ________ | |||
| 3.4 | 是 | 数据安全与保密：有心理信息保密制度、知情同意与查阅审批流程，专人负责 | 制度名称 ________；档案双人双锁／加密方式 ________ | |||
| 3.5 | — | 工作基础：已开展筛查、课程、团辅、家校协同等其中至少一项，并有台账；或已明确启动时间与责任人 | 现有：________；拟于 ____ 年 __ 月启动，责任人 ________ | |||
| 4.1 | ＋ | 优先·机制：已有心理工作专项机制并被区级及以上采纳、推广或获奖 | 加分项，不作否决门槛 | |||
| 4.2 | ＋ | 优先·数字化：已有合规的测评／预警平台，数据分级授权、可留痕可追溯 | 平台名称 ________；是否通过区级以上数据安全核验 □是 □否 | |||
| 4.3 | ＋ | 优先·协同：与家庭、社区、医疗、高校已有稳定协作，可承接标准化场景验证 | 协作单位 ________；近一年联合活动 __ 场 | |||
| 4.4 | ＋ | 优先·意愿：校领导班子书面支持，能保障课时、场地、经费与参训（参训率原则上≥80%） | 拟投入经费 __ 万元／年；参训覆盖 __ 人 |
评审口径先过门槛（3.1—3.4 全为“已达成”），再按百分制择优：组织领导 15 · 师资 20 · 场地 20 · 工作基础 20 · 配合意愿 15 · 优先条件 ≤10（单项 +3，上限 10）；总分 ≥70 且单项不低于该项 50% 进入试点。本栏仅用于自诊，正式打分见《遴选评分表》。
四申报承诺与签章
本单位经校务（行政）会议集体讨论，自愿申请参加国家标准化管理委员会 2025—2027 年度“学校心理健康服务标准化试点”项目，并郑重承诺：
- 所提交材料真实、准确、完整，不存在虚构、夸大或篡改数据情形；
- 按试点任务书要求推进工作，接受项目办的基线诊断、过程督导、阶段验收与动态管理，不达标按要求整改或退出；
- 严格遵守学生心理信息保密与知情同意规定，不将测评结果用于贴标签、不公开可识别学生身份的信息，医校互通仅回传处置等级，不回流诊断细节；
- 试点形成的标准文本、案例与数据按约定归口管理，未经许可不对外发布。
校长（签字）
学校公章
填报人（签字）
日期 年 月 日
五项目办审核意见
| 形式审查 | 材料齐全 □ 签章有效 □ 口径与 A6.0 问卷一致 □ 不一致说明：________ |
|---|---|
| 门槛结论 | 3.1 □达成 3.2 □达成 3.3 □达成 3.4 □达成 → □受理 □不予受理（理由：________） |
| 量化评分 | 组织 __ 师资 __ 场地 __ 基础 __ 意愿 __ 优先 __ ＝合计 __ 分 □≥70 准入 □待改进 |
| 现场/函审意见 | |
| 结论 | □同意立项 □暂缓（__ 日内补正） □不通过 □建议调整学段/角色后申报 |
| 签署 | 评审人 项目办负责人 日期 年 月 日 委员会（盖章） 主任签字 日期 年 月 日 |
附填报与流转说明
提交清单
① 本表（签字盖章）
② A6.0 前置调研问卷
③ 建设基础佐证材料目录
④ 数据保密承诺书、医校绿通协议（拟）
流转节点
学校填报 → 区级形式审查 → 项目办门槛核验＋打分 → 现场/函审 → 公示无异议 → 签订任务书 → 纳入试点校名单
退回常见原因
只勾“有”不给数值；低年级按量表计覆盖；签章缺一；联系人非实际责任人；与 A6.0 问卷数据冲突。
格式与归档
纸质 A4 双面，编号与电子件一致；电子件命名「地区_学校_心理健康试点申报表_A7.0」；归档后仅项目办按权限调阅。