国 家 标 准 委 · 学 校 心 理 健 康 服 务 标 准 化 试 点

校园心理标准化试点前置调研问卷

试点项目编号：2025077-FW-11　｜　版本：A6.0　｜　填表说明见下方
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填写说明：单选题点选即生效，多选题可勾多个；带输入框的选项选中后再填具体内容（灰色为选填）。中途点「保存草稿」留存在本机浏览器，关闭页面不影响。提交前请补齐所有标 * 项。本问卷仅用于试点遴选前置调研，不采集任何学生个人身份信息。
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第一部分　基本信息
1.1本校基本情况（学生人数）
按实际在校学籍数填写，学段分类有交叉时按主学段计。
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1.2特殊群体学生情况
无则填 0；涉及隐私统计口径，仅按学校台账汇总，不登记姓名。
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第二部分　组织管理与政策保障
2.1本校是否已把学生心理健康工作纳入年度重点工作？
选「是」请在下方说明纳入方式与责任分工。
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2.2是否成立了学生心理健康工作领导协调机制（联席会议、领导小组等）？
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2.3本校是否制定了学生心理健康工作相关实施方案？
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2.4本学年是否开展过家长课堂？
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2.5心理健康工作纳入学校考核体系的情况？
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2.6是否有心理健康教育专项经费？
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2.7是否引入过第三方专业机构开展心理服务？
如有，请在下方注明机构类型与服务内容。
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2.8是否有采购心理服务的预算？
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第三部分　心理教师队伍建设
3.1专兼职心理健康教育教师配备情况
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3.2心理教师配备是否达到 1∶1000 师生比？
分子按专职心理教师数计算；不足请选「否」，并将差距写在第九部分挑战项。
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3.3心理健康教育教研员配备情况
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3.4近三年心理教师参加市级以上培训的人次
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3.5心理教师队伍建设面临的主要困难（可多选）
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第四部分　心理筛查、测评与监测预警
4.1是否已开展学生心理筛查／测评？
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4.2目前使用的心理测评工具／平台（可多选）
请在其后填写平台或量表名称，并注明覆盖学段。
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4.3心理筛查的覆盖范围
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4.4是否建立学生心理健康监测预警机制？
有信息化平台或人工研判台账均可视为「已建立」。
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4.5是否建立「一生一策」心理健康档案？
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4.6对测评发现的高危／预警学生，是否有后续干预与转介安排？
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4.7是否与本地医疗机构建立心理危机转介绿色通道？
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第五部分　心理服务阵地建设
5.1心理辅导室（心理咨询室）建设情况
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5.2辅导室是否达到功能分区要求（接待等候区、个体咨询室、团体辅导室等）？
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5.3心理辅导室的开放使用情况
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第六部分　课程教学与教研
6.1心理健康班课（专题课／活动课）开设情况
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6.2心理健康教育课是否达到规定课时？
小学、初中原则上每两周不少于 1 课时；高中、职校、高校按本校方案说明。
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6.3是否统一使用心理健康教育教材？
如有，请在下方注明教材名称与适用学段。
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6.4心理健康教育教研活动开展情况
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6.5心理健康教育是否纳入教师继续教育学分体系？
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第七部分　心理咨询、干预与危机处置
7.1个体心理咨询／辅导开展情况
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7.2是否建立校园心理危机干预应急预案？
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7.3是否定期开展心理危机应急处置演练？
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7.4本地区近三年是否发生过学生心理危机事件？
选「有」请填写起数，处置情况可写在第十部分。
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7.5是否建立学校、家庭、社区、医院多方联动的危机干预机制？
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第八部分　家校社协同
8.1家长心理健康教育／家庭教育指导工作开展情况
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8.2本地区是否建有家庭教育指导服务中心（站）？
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8.3本地家庭教育指导服务站点中，开展心理健康教育的比例约为
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8.4针对留守儿童、困境儿童等特殊群体，是否有心理关爱机制？
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8.5贵校对引入第三方专业机构参与学校心理服务的态度是？
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第九部分　标准化试点工作意向
9.1如参与标准化试点，本校最希望获得哪些支持（可多选）
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9.2推进标准化建设，本校面临的最大挑战是什么？
一句话即可：资源、机制、人员、数据口径或家校协同方面的卡点。
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第十部分　其他信息
10.1已有的特色做法或创新经验
如校本课程、文化融合、家校协同机制等；无则填「无」。
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10.2对标准化试点工作的建议或期望
此项为必填项，带输入框的选项请一并填写
10.3希望与第三方专业机构以何种方式合作（可多选）
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提交方式
提交方式：请填写完成并加盖填报单位公章后，现场提交调研组；或扫描件发送至
邮箱：1789225951@qq.com
纸质原件邮寄：北京市丰台区时代财富天地 3 号楼 701　都老师（18600533041）
填表单位（盖章）：________________　填表日期：______年____月____日
《学校心理健康服务标准化试点》配套文件 · A6.0 前置调研问卷（网页版）｜ 内容以正式印发文本为准
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