尊敬的专家：感谢您对北京学校心理健康服务标准化试点项目（项目编号：2025077-FW-11）的关注与支持。为便于筹备组安排入校报备、资料发放与会务接待，恳请您填写本表并反馈至联系人。
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 政治面貌 | 民族 | 籍贯 | |||
| 工作单位 | 职务 | ||||
| 专业技术职称 | 最高学历/学位 | ||||
| 专业领域 | □ 心理学 □ 精神卫生/临床 □ 教育管理 □ 学校心理服务 □ 社会工作 □ 其他： | ||||
| 联系电话 | 电子邮箱 | ||||
| 身份证号 （入校报备用） | |||||
| 通讯地址 | |||||
| 是否接受参编邀请 | ☐ 接受 ☐ 暂不接受 ☐ 需进一步沟通 |
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| 是否出席首次闭门研讨会 | ☐ 出席 ☐ 线上参加 ☐ 无法出席 |
| 拟参与标准 （可多选，按优先级排序） |
☐标准一《学校心理指导工作指南》 ☐标准二《学校心理服务站点建设指南》 ☐标准三《学校心理服务岗位职责及管理规范》 ☐标准四《学校心理指导师培训规范》 ☐标准五《学校心理健康测验AI器材使用规范》 ☐标准六《学生心理测验管理规范》 ☐标准七《学生心理档案管理规范》 ☐标准八《家校合作育人工作指南》 ☐标准九《学校心理危机干预工作指南》 ☐《学校心理人才队伍建设规范》 ☐不限，由筹备组统筹分配 |
| 可承担的研制任务 | ☐ 标准核心章节起草 ☐ 术语与定义审定 ☐ 评价指标设计 ☐ 附录表单/流程设计 ☐ 送审稿审定 ☐ 宣贯培训教材编写 ☐ 试点学校指导评估 |
| 预计可投入工作量 | ☐ 每月 4 小时以内 ☐ 每月 4—8 小时 ☐ 每月 8 小时以上 |
| 近五年相关代表性成果 著作/论文/课题/标准 | |
|---|---|
| 主持或参与的标准研制经历 | |
| 可提供的专业资源 案例库/工具/测评/培训平台等 |
本人自愿参与北京学校心理健康服务标准化试点项目国家标准研制工作，承诺：遵守项目保密规定与专业伦理要求，未经许可不对外披露未发布的标准内容；按筹备组计划按时完成所承担任务；同意将本人姓名列入标准起草人名单及项目相关公开材料。
| 联系人 | 中国人生科学学会心理指导工作委员会 都志宏 |
|---|---|
| 联系电话 | 18600533041 |
| 反馈方式 | 扫描件发送至筹备组邮箱 / 微信，或现场提交；原件可会前交至会务组 |